2023 National Team Declaration Form / Formulaire de déclaration de l'équipe nationale 2023

All team members are required to complete this National Team Declaration Form in order to be considered eligible for selection to a national team event. /
Tous les membres de l’équipe doivent remplir ce formulaire de déclaration de l’équipe nationale pour être considérés comme admissibles à une sélection pour une compétition de l’équipe nationale.

1Basic Information / Renseignements de base

2Passport and Travel Details / Passeport et détails de déplacement

3Events, Coach, and Club Details / Détails sur les épreuves, l'entraîneur et le club

4Declaration for Team / Déclaration pour l'équipe

5Social Media and Communication / Médias sociaux et communications

6National Team Clothing / Vêtements de l’équipe nationale

7Review Your Entry

Prior to starting please be sure to have a scanned copy of your passport, your Canadian health card, and a accreditation photo saved to your device. /
Avant de commencer, assurez-vous d'avoir une copie scannée de votre passeport, votre carte d'assurance maladie canadienne et une photo d'accréditation enregistrée sur votre appareil.
Name / Nom Name / Nom First Middle Last
Role / Rôle

Role / Rôle Able-bodied Athlete / Athlète non-handicapé(e) Para Athlete / Para-athlète Para Guide/Competition Partner / Guide ou partenaire de compétition (para)
As you are a Para Athlete, please enter your classification below / As you are a Para Athlete, please enter your classification below

As you are a Para Athlete, please enter your classification below / As you are a Para Athlete, please enter your classification below T F T/F
Do you compete with a guide/competition partner? / Servez-vous de guide ou de partenaire de compétition

Do you compete with a guide/competition partner? / Servez-vous de guide ou de partenaire de compétition Yes/Oui No/Non
Guide/Competition partner's name /Nom du Guide ou du partenaire de compétition Guide/Competition partner's name /Nom du Guide ou du partenaire de compétition First Last
Do you use a wheelchair daily? / Utilisez-vous un fauteuil roulant chaque jour

Do you use a wheelchair daily? / Utilisez-vous un fauteuil roulant chaque jour Yes/Oui No/Non
Do you have a guide dog?/Avez-vous un chien guide?

Do you have a guide dog?/Avez-vous un chien guide? Yes/Oui No/Non
Have you purchased or renewed your WPA Licence for 2023? / Avez-vous acheté ou renouvelé votre licence WPA pour 2023?

Have you purchased or renewed your WPA Licence for 2023? / Avez-vous acheté ou renouvelé votre licence WPA pour 2023? Yes/Oui No/Non
As you are a Para Guide/Competition Partner, please enter the athlete's name you work with below / Comme Guide ou partenaire de compétition, veuillez indiquer ci-dessous le nom du para-athlète avec qui vous travaillez As you are a Para Guide/Competition Partner, please enter the athlete's name you work with below / Comme Guide ou partenaire de compétition, veuillez indiquer ci-dessous le nom du para-athlète avec qui vous travaillez First Last
Athletics Canada Member Number / Numéro de membre d'AC
https://www.trackie.com/members/lookup.php

Look up number
https://www.trackie.com/members/lookup.php
Email to be used for all National Team correspondence / Courriel à utiliser pour toutes les correspondances relatives à l'équipe nationale

Confirm Email Address / Confirmez le courriel
Primary Phone / Téléphone principale Primary Phone / Téléphone principale - ### - ### ####
Date of Birth / Date de naissance Date of Birth / Date de naissance / DD / MM YYYY
Sporting Gender / Sexe sportif
Hometown City / Ville de résidence
Hometown Province / Province de résidence
Canadian Mailing/Delivery Address / Adresse postale/de livraison canadienne Canadian Mailing/Delivery Address / Adresse postale/de livraison canadienne
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country
Do you reside currently outside of Canada / Résidez-vous présentement à l'extérieur du Canada?

Do you reside currently outside of Canada / Résidez-vous présentement à l'extérieur du Canada? Yes/Oui No/Non
Other Mailing Address / Autre adresse postale Other Mailing Address / Autre adresse postale
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country
Save my progress and resume later
Enter Your Email Address *

A special link to resume the form will be sent to your email address.